Questionario Nutrizionale per Minori

Compili questo questionario in tutti i suoi campi: sarà utile per la preparazione della prima visita.
Usi pure i campi note per comunicare eventuali commenti che ritiene opportuni.
Approfondiremo i punti salienti nel corso del colloquio di persona.

Dati anagrafici del genitore / tutore legale*

Nome

Cognome

Data di nascita (genitore/tutore)*

Luogo di nascita (genitore/tutore)*

Codice Fiscale (genitore/tutore)*

Indirizzo di residenza*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

Città

Nazione / Provincia

Codice Postale

Email (del genitore/tutore)*

Inserisca l'email che autorizza per l'invio dei piani alimentari e per le comunicazioni.

Numero di telefono (del genitore/tutore)*

Prefisso

Numero di telefono

Dati anagrafici del minore*

Nome

Cognome

Luogo di nascita

Provincia di nascita

Data di nascita

Indirizzo di residenza completo*

Codice Fiscale del minore*

Allergie e intolleranze diagnosticate*

Se non presenti, indichi "nessuna".

Terapie farmacologiche in corso*

Se non presenti, indichi "nessuna".

Prodotti erboristici e integratori attualmente in uso*

Se non presenti, indichi "nessuno".

Attività lavorativa*

Attività fisica*

Tipo di attività / frequenza settimanale.

Quante volte alla settimana fa colazione?*

Come è composta la sua colazione? *

	Alimento	Quantità	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Per ogni riga, indichi una tipologia di alimento / bevanda consumati, la quantità e la frequenza settimanale (es. caffè con zucchero, 1 tazzina, 7 giorni su 7; yogurt magro alla frutta, 1 vasetto, 3 giorni su 7).

Specifichi se le bevande sono zuccherate, e con quanti cucchiaini di zucchero / miele / dolcificante; per pane / fette biscottate / biscotti, specifichi se raffinati o integrali.

È possibile inserire le marche abitualmente utilizzate.

Ulteriori note sulla colazione

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Composizione dello spuntino mattutino (indichi "no" se non fa spuntini)*

	Alimento	Quantità	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5

Ulteriori note sullo spuntino

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Composizione del pranzo (es. pasta, riso, cereali, patate, pane, carne, pesce, uova, latticini e formaggi, legumi, verdura, frutta, dolci, caffè, ecc.)*

	Alimento	Quantità (e cottura)	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Indichi come è strutturato il suo pranzo, se consuma un primo (pasta o cereali), e/o un secondo, e/o un contorno di verdure, e/o pane/frise/gallette/crostini, e/o una porzione di frutta, e/o del dolce, e/o del caffè. Per ciascuna categoria indichi la quantità e la frequenza settimanale di consumo (es. primo 7 giorni su 7, secondo 2 giorni su 7, frutta 7 su 7, dolce 5 su 7).

Per le fonti di carboidrati (pasta, cereali, pane), specifichi se raffinate o integrali.

È possibile indicare anche un intervallo di frequenze. Es. se alcune settimane consuma il secondo a pranzo max 3 volte, e altre settimane nemmeno una volta, indicherà alla voce "Frequenza settimanale" la dicitura 0-3.

Ulteriori note sul pranzo

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Composizione della merenda pomeridiana (indichi "no" se non fa merenda)*

	Alimento	Quantità	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5

Ulteriori note sulla merenda

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Composizione della cena (es. pasta, riso, cereali, patate, pane, carne, pesce, uova, latticini e formaggi, legumi, verdura, frutta, dolci, caffè, pizza, focaccia, rustici, panini, sushi, ecc.)*

	Alimento	Quantità (e cottura)	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Indichi come è strutturata la sua cena.

Ulteriori note sulla cena

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Mangia al di fuori dei 5 pasti principali?*

	Alimento	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5

Indichi le diverse fonti di carboidrati*

	Alimento	Quantità	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5

Fonti proteiche*

	Quantità e cottura	Frequenza settimanale
Carne rossa
Carne bianca
Pesce
Latticini e formaggi
Uova
Legumi
Affettati
Derivati della soia

Ulteriori note sui secondi

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Frutta secca*

	Tipo	Quantità	Frequenza
1
2
3
4
5

Condimenti abitualmente utilizzati*

	Quantità (abbondante, media, poco, zero)	Frequenza
Olio extravergine di oliva
Olio di semi
Sale (che tipo)
Burro/margarina
Aceto (che tipo)
Succo di limone
Formaggio grattugiato
Spezie ed erbe aromatiche

Altri condimenti?

Latte e yogurt*

	Quantità	Frequenza
LATTE / BEVANDE VEGETALI
YOGURT

Per il latte, specifichi: intero/parzialmente scremato/scremato, fresco/UHT.

Per il latte vegetale, specifichi: soia, mandorla, avena, ecc., marca abituale.

Per lo yogurt, specifichi: intero/magro, bianco/alla frutta/aromatizzato.

Acqua*

	Tipo	Quantità giornaliera	Prefer. ai pasti o lontano
1
2
3

Bevande gassate / zuccherine*

	Bevanda	Quantità	Frequenza
1
2
3

Dolci*

	Alimento	Quantità	Frequenza
1
2
3
4
5

Caffè, orzo, tè, tisane*

	Tipo	Quantità	Con quanto zucchero/miele/dolcificante?
1
2
3

Dolcificanti (indichi "no" se non usa dolcificanti)*

	Tipo	Quanti cucchiaini al giorno?
1
2
3

Alcolici (indichi "no" se è astemia/o)*

	Tipo	Quantità	Frequenza
1
2
3
4
5

Fuma? Se sì indichi quante sigarette consuma al giorno, altrimenti indichi "no"*

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003*