Questionario Studio Nutrizione Cosola

Compili questo questionario in tutti i suoi campi: sarà utile per la preparazione della prima visita.
Usi pure i campi note per comunicare eventuali commenti che ritiene opportuni.
Approfondiremo i punti salienti nel corso del colloquio di persona.

Indichi i suoi dati anagrafici*

Nome

Cognome

Data di nascita*

Luogo di nascita*

Codice Fiscale*

Indirizzo (residenza fiscale)*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

Città

Nazione / Provincia

Codice Postale

Email*

Inserisca l'email personale che autorizza per l'invio dei piani alimentari personalizzati, nonché per le comunicazioni di altro genere sul percorso nutrizionale.

Numero di telefono (preferibilmente un numero di cellulare con WhatsApp)*

Prefisso

Numero di telefono

Allergie e intolleranze diagnosticate*

Se non presenti, indichi "nessuna".

Terapie farmacologiche in corso*

Se non presenti, indichi "nessuna".

Prodotti erboristici e integratori attualmente in uso*

Se non presenti, indichi "nessuno".

Attività lavorativa*

Attività fisica*

Tipo di attività / frequenza settimanale.

Quante volte alla settimana fa colazione?*

Come è composta la sua colazione? *

	Alimento	Quantità	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Per ogni riga, indichi una tipologia di alimento / bevanda consumati, la quantità e la frequenza settimanale (es. caffè con zucchero, 1 tazzina, 7 giorni su 7; yogurt magro alla frutta, 1 vasetto, 3 giorni su 7).

Specifichi se le bevande sono zuccherate, e con quanti cucchiaini di zucchero / miele / dolcificante; per pane / fette biscottate / biscotti, specifichi se raffinati o integrali.

È possibile inserire le marche abitualmente utilizzate.

Ulteriori note sulla colazione

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Composizione dello spuntino mattutino (indichi "no" se non fa spuntini)*

	Alimento	Quantità	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5

Ulteriori note sullo spuntino

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Composizione del pranzo (es. pasta, riso, cereali, patate, pane, carne, pesce, uova, latticini e formaggi, legumi, verdura, frutta, dolci, caffè, ecc.)*

	Alimento	Quantità (e cottura)	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Indichi come è strutturato il suo pranzo, se consuma un primo (pasta o cereali), e/o un secondo, e/o un contorno di verdure, e/o pane/frise/gallette/crostini, e/o una porzione di frutta, e/o del dolce, e/o del caffè. Per ciascuna categoria indichi la quantità e la frequenza settimanale di consumo (es. primo 7 giorni su 7, secondo 2 giorni su 7, frutta 7 su 7, dolce 5 su 7).

Per le fonti di carboidrati (pasta, cereali, pane), specifichi se raffinate o integrali.

È possibile indicare anche un intervallo di frequenze. Es. se alcune settimane consuma il secondo a pranzo max 3 volte, e altre settimane nemmeno una volta, indicherà alla voce "Frequenza settimanale" la dicitura 0-3.

Ulteriori note sul pranzo

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Composizione della merenda pomeridiana (indichi "no" se non fa merenda)*

	Alimento	Quantità	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5

Ulteriori note sulla merenda

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Composizione della cena (es. pasta, riso, cereali, patate, pane, carne, pesce, uova, latticini e formaggi, legumi, verdura, frutta, dolci, caffè, pizza, focaccia, rustici, panini, sushi, ecc.)*

	Alimento	Quantità (e cottura)	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Indichi come è strutturata la sua cena.

Ulteriori note sulla cena

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Mangia al di fuori dei 5 pasti principali?*

	Alimento	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5

Indichi le diverse fonti di carboidrati*

	Alimento	Quantità	Frequenza settimanale
1
2
3
4
5

Fonti proteiche*

	Quantità e cottura	Frequenza settimanale
Carne rossa
Carne bianca
Pesce
Latticini e formaggi
Uova
Legumi
Affettati
Derivati della soia

Ulteriori note sui secondi

Aggiunga eventuali commenti o note che ritiene opportuno riferire.

Frutta secca*

	Tipo	Quantità	Frequenza
1
2
3
4
5

Condimenti abitualmente utilizzati*

	Quantità (abbondante, media, poco, zero)	Frequenza
Olio extravergine di oliva
Olio di semi
Sale (che tipo)
Burro/margarina
Aceto (che tipo)
Succo di limone
Formaggio grattugiato
Spezie ed erbe aromatiche

Altri condimenti?

Latte e yogurt*

	Quantità	Frequenza
LATTE / BEVANDE VEGETALI
YOGURT

Per il latte, specifichi: intero/parzialmente scremato/scremato, fresco/UHT.

Per il latte vegetale, specifichi: soia, mandorla, avena, ecc., marca abituale.

Per lo yogurt, specifichi: intero/magro, bianco/alla frutta/aromatizzato.

Acqua*

	Tipo	Quantità giornaliera	Prefer. ai pasti o lontano
1
2
3

Bevande gassate / zuccherine*

	Bevanda	Quantità	Frequenza
1
2
3

Dolci*

	Alimento	Quantità	Frequenza
1
2
3
4
5

Caffè, orzo, tè, tisane*

	Tipo	Quantità	Con quanto zucchero/miele/dolcificante?
1
2
3

Dolcificanti (indichi "no" se non usa dolcificanti)*

	Tipo	Quanti cucchiaini al giorno?
1
2
3

Alcolici (indichi "no" se è astemia/o)*

	Tipo	Quantità	Frequenza
1
2
3
4
5

Fuma? Se sì indichi quante sigarette consuma al giorno, altrimenti indichi "no"*

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003*